پذیرش بیماران بین الملل - بیمارستان مهر

رشت، بلوار شهید انصاری، خیابان ارشاد، مرکز جراحی محدود و درمان ناباروری مهر 013-33755353 info@mehrinstitue.org

فا EN

لطفاً فرم زیر را با دقت تکمیل کنید. کارشناسان واحد بیماران بین‌الملل با شما تماس خواهند گرفت.

نام کامل

تاریخ تولد

جنسیت

مرد

زن

شماره پاسپورت

کشور

آدرس

کد پستی

تلفن

موبایل

ایمیل

آیا پرونده پزشکی دارید؟

بله

خیر

بیماری

دارو

شرح بیماری

شیوه پاسخ‌دهی

ایمیل

تماس تلفنی

لطفاً برای تأیید، حاصل سؤال زیر را وارد کنید

6 + 4 = ?

موسسه مهر — تمامی حقوق محفوظ است

طراحی شده توسط موسسه مهر